Você já imaginou que mais de 10% das receitas das operadoras de saúde suplementar são consumidas por fraudes? Pois é, enquanto você se preocupa com a qualidade do atendimento e o custo do seu plano de saúde, há um verdadeiro ralo sugando bilhões de reais do sistema. Esse dado alarmante vem do estudo “Fraude no sistema de saúde brasileiro”, realizado pela PwC Brasil, que escancara o tamanho do problema e apresenta seis medidas essenciais para frear essa sangria.
Os números não mentem: em cinco anos, mais de 4 mil notificações de crimes e ações cíveis foram registradas contra fraudadores de planos médicos e odontológicos, segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). Apenas em 2023, o número de casos explodiu: foram 2.042 registros, um salto de 66% em relação ao ano anterior. Em São Paulo, o buraco é ainda mais fundo. De acordo com a Associação Brasileira de Empresas de Saúde Suplementar (Abramge), as fraudes causaram um prejuízo estimado em nada menos que R$ 33 bilhões no último ano.
E quem paga essa conta? Você, é claro! Cada consulta superfaturada, cada procedimento forjado e cada esquema ilegal inflaciona os custos operacionais das empresas, que acabam repassando esses valores para os beneficiários. Ou seja, seu bolso sente diretamente o impacto dessa desordem.
A questão é tão grave que a Pesquisa Global de Crimes Econômicos e Fraudes 2024, também da PwC, revelou que 42% das empresas globais ainda não implementaram programas eficazes de gerenciamento de riscos em relação a fornecedores de insumos e serviços médicos. Traduzindo: sem controle adequado, as brechas para irregularidades permanecem abertas, permitindo que esquemas fraudulentos prosperem à sombra da falta de fiscalização.
Mas calma, nem tudo está perdido. A tecnologia surge como uma poderosa aliada nesse combate. Com o avanço da inteligência artificial (IA), é possível identificar padrões irregulares, mapear comportamentos suspeitos e agir preventivamente. A cooperação entre operadoras, hospitais e órgãos reguladores também se mostra essencial para acelerar a detecção de fraudes e fortalecer uma gestão mais ética e eficiente.
Bruno Porto, sócio e líder da indústria de Saúde da PwC Brasil, é categórico ao afirmar que o segredo para vencer essa guerra está na combinação de tecnologia avançada e uma abordagem colaborativa. “Adotar uma abordagem proativa e colaborativa, que combine inteligência artificial e educação contínua, é essencial para combater as fraudes. Esse esforço integrado não apenas reduz custos como promove um sistema de saúde mais transparente, eficiente e acessível para todos”, explica ele.
Imagine um sistema em que as irregularidades são detectadas em tempo real, as informações são compartilhadas de maneira segura e as fraudes são barradas antes mesmo de acontecerem. Esse futuro é possível com a implementação de regulamentações específicas, que facilitem o fluxo de dados entre as partes envolvidas sem violar a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).
Um exemplo de sucesso vem do Banco Central do Brasil, que já adotou um modelo eficiente para o compartilhamento de informações no sistema financeiro. Por que não aplicar a mesma lógica no setor de saúde? Afinal, transparência e colaboração são peças-chave para reverter o cenário atual e garantir que os recursos sejam direcionados para quem realmente precisa: você, o paciente.
A verdade é que as fraudes no sistema de saúde vão além dos números. Elas minam a confiança dos consumidores, sobrecarregam o sistema e comprometem a qualidade do atendimento. Quando um golpista desvia recursos, ele não está apenas prejudicando as operadoras – ele está impactando a vida de milhões de brasileiros que dependem desse serviço.
E há uma ironia amarga em tudo isso: enquanto as fraudes prosperam, você enfrenta um caminho tortuoso para acessar procedimentos básicos, enfrenta demora para autorizações e vê os reajustes anuais corroendo seu orçamento. A sensação de injustiça só cresce quando você percebe que esses golpes estão, em última análise, sendo bancados pelo seu sacrifício financeiro.
A solução passa por um esforço conjunto. Não basta que as operadoras aprimorem seus sistemas de detecção; é necessário que os consumidores estejam atentos, que os órgãos reguladores fortaleçam a fiscalização e que a legislação evolua para acompanhar as novas formas de fraude. Todos têm um papel a desempenhar nesse combate.
E você pode estar se perguntando: “O que eu, como beneficiário, posso fazer?” A resposta é simples, mas poderosa. Fique atento a cobranças indevidas, questione procedimentos que você não reconhece, denuncie irregularidades aos canais oficiais e, sempre que possível, exija transparência. Sua vigilância é uma barreira importante contra os abusos.
O estudo da PwC Brasil deixa claro: o combate às fraudes não é uma missão isolada, mas um esforço coletivo que exige tecnologia, colaboração e uma postura proativa. Cada passo dado em direção a um sistema mais íntegro não apenas reduz os custos, mas também garante um futuro em que a saúde suplementar possa cumprir sua função primordial: cuidar de você com qualidade e dignidade.
Em última análise, está em jogo algo maior do que cifras astronômicas. Está em jogo o direito de cada cidadão a um atendimento digno, acessível e eficaz. Combater as fraudes no sistema de saúde não é apenas uma questão econômica – é um compromisso com a justiça, a ética e a preservação do bem-estar coletivo.
Portanto, da próxima vez que você se deparar com um aumento na mensalidade ou enfrentar dificuldades para acessar um procedimento, lembre-se de que há um fator invisível em ação: as fraudes que drenam os recursos do sistema. E a única forma de virar esse jogo é com a participação de todos, em uma frente unida contra a corrupção que ameaça um dos pilares mais essenciais da nossa sociedade: a saúde.
Com informações Medicina S/A
